Datos personales
(Nota: Los campos marcados con asterisco son obligatorios)

Nombre*:
Apellido 1*:
Apellido 2*:
Sexo: Mujer Hombre
Estado Serologico (opcional):
ONG o centro de trabajo al que estás vinculado/a:

Datos de contacto ¿dónde quieres que contactemos contigo?

Dirección completa:
Ciudad:
Código postal:
Correo electronico*:
Teléfono o teléfonos:

Sólo para personas de fuera de Barcelona:

¿Necesitas beca para cubrir los gastos (viaje, alojamiento, dietas)? Sí No

Compromiso con la comunidad local:

¿Cómo piensas implicar a tu comunidad local o redes informales de relación previamente a la celebración de las Jornadas?
¿Cómo piensas trasladar a tu comunidad local o redes informales de relación los resultados de las Jornadas?

Con el apoyo de: